Čvoraste promjene u štitnjači su vrlo česte naročito kod žena

0

Manje čvoraste promjene u štitnjači su dosta učestale i s godinama se sve češće javljaju, pa ih tako možemo očekivati i u trudnoći, a savjetuje se pratiti ih standardnim dijagnostičkim postupcima. Nadalje, u oko 10 posto žena nakon poroda može se očekivati postpartalni tireoiditis koji se često manifestira razdobljem povišenih i razdobljem sniženih hormona štitnjače.

Čvoraste promjene štitnjače

Čvoraste promjene u štitnjači su vrlo česte, posebice u žena. S godinama njihova učestalost raste pa primjerice u starijoj dobi više od polovice pučanstva ima čvorove u štitnjači. Mogu se javiti pojedinačno, a kada ih je više to nazivamo čvorasta struma ili guša. Većinom ne zahtijevaju nikakvo liječenje već samo praćenje štitnjače ultrazvukom i određivanje njezinih hormona. Čvorovi mogu početi pojačano lučiti hormone štitnjače te izazvati hipertireozu, ali se to u čvorastim gušama javlja obično tek nakon 50. godine života. Ako čvorovi rastu i zbog svoje veličine izazivaju smetnje gutanja, disanja ili promuklost, tada ih svakako treba operisati. Tek vrlo mali postotak tih čvorova može biti maligne prirode. U osoba koje imaju poznat tumor štitnjače u obitelji ili se smetnje razvijaju naglo, sumnja na malignost je veća.

Pristup čvorastim promjenama u trudnoći

Kada se u žena tokom trudnoće zamijete čvoraste promjene u području štitnjače preporučuju se standardni dijagnostički postupci: određivanje hormona TSH i ultrazvuk vrata. Ultrazvukom se može procijeniti veličina, izgled i prokrvljenost čvorova te u skladu s prihvaćenim smjernicama odlučiti treba li se dodatno učiniti citološka punkcija. Taj postupak je siguran i nije rizičan u trudnoći. Ako nema pogoršanja smetnji u vratu te ako nema sumnjivih ultrazvučnih znakova, odnosno ako nalaz citološke punkcije ne upućuje na malignost , štitnjaču treba nastaviti pratiti uobičajenim ritmom nakon trudnoće. Nema dokaza da trudnoća utječe na povećanje čvorova u štitnjači.
U vrlo rijetkim slučajevima kada nalaz citološke punkcije utvrdi karcinom štitnjače, također se smatra da u trudnoći ne treba žuriti s operacijom. Tumori štitnjače, osim posebno rijetkih iznimaka, su takve prirode da ni odgoda liječenja nakon trudnoće neće utjecati na povoljnu prognozu izlječenja. U skladu s tim, samo ako tumor otkriven u početku trudnoće raste, preporučuje se operativno liječenje sredinom trudnoće i to ne predstavlja značajan rizik za majku i dijete. Za tumore štitnjače otkrivene kasnije u trudnoći liječenje se odgađa nakon poroda.

Postpartalni tireoiditis

U oko 10 posto žena nakon poroda može se očekivati postpartalni tireoiditis pa je hormone štitnjače potrebno nastaviti pratiti posebice ako su prisutna protutijela na štitnjaču odnosno hronični autoimuni tireoiditis. Prvu kontrolu dobro je obaviti oko šest tjedana nakon poroda jer se već u mjesecima nakon poroda može javiti prolazno povećano otpuštanje uskladištenih hormona iz štitnjače te njihove povećane razine u krvi. Treba znati kako se ipak ne radi o pravoj pojačanoj funkciji štitnjače, hipertireozi, jer osim povećanog otpuštanja nema povećane proizvodnje hormona u stanicama štitnjače. Ta razlika je vrlo bitna jer određuje liječenje, a to znači da u postpartalnom tireoiditisu nema potrebe za uzimanjem lijekova koji smanjuju lučenje hormona štitnjače i uz koje bi trebalo prestati dojiti. Ako su prisutni simptomi poput ubrzanog rada srca, osjećaja vrućine, znojenja ili nervoze, oni se mogu ublažiti uzimanjem lijekova iz skupine beta-blokatora.
Povišene razine hormona štitnjače u postpartalnom tireoiditisu obično traju nekoliko tjedana, nakon čega slijedi duže razdoblje hipotireoze koje se javlja u vremenu od 3 mjeseca do godinu dana nakon poroda. Tijekom hipotireoze treba svakako uvesti nadoknadu levotiroksinom kako bi se tegobe lakše podnijele, a posebice ako žena doji ili planira drugu trudnoću. Snižena razina hormona se većinom spontano oporavi, ali dugoročno oko polovica žena s postpartalnim tireoiditisom razvije trajnu hipotireozu te im je potrebna stalna nadoknada levotiroksinom. Tok postpartalnog tireoiditisa ne mora uvijek uključivati i razdoblje povišenih i razdoblje sniženih hormona štitnjače, već se može javiti samo u jednom od tih oblika. Postpartalni tireoiditis također može proći neopaženo zbog blagih simptoma, odnosno simptoma koji se mogu ne zamijetiti u majke opterećene brigom o malom djetetu nakon poroda.
O štitnoj žlijezdi

Štitnjača je žlijezda leptirastog izgleda koja se nalazi s prednje strane vrata ispod štitne hrskavice („Adamove jabučice”). Štitnjača luči hormone tiroksin (T4) i trijodtironin (T3) koji se krvlju prenose po cijelom tijelu. Hormoni štitnjače upravljaju metabolizmom: usporavaju odnosno ubrzavaju kemijske procese u tijelu te utječu na funkciju praktički svakog organa. Posebna je i njihova uloga u trudnoći.
Osim u rijetkim iznimkama na koje će pozornost obratiti endokrinolog, za osnovnu provjeru funkcije štitnjače je dovoljno određivanje hormona tireotropina (TSH). TSH je zapravo hormon žlijezde hipofize koji je nadređen štitnjači i lučenjem hormona štitnjače upravlja po načelu povratne sprege. Ako je lučenje hormona štitnjače oslabljeno, TSH će rasti jer hipofiza nastoji prevladati tu neravnotežu. Ako je lučenje hormona štitnjače pojačano, razina TSH u krvi će biti snižena, čak i nemjerljiva. Pod utjecajem hCG, tj. hormona posteljice, normalni raspon TSH u zdravih trudnica je niži od očekivanog u zdravih žena pa to treba uzeti u obzir pri tumačenju rezultata laboratorijskog testiranja.
Trudnoća – test izdržljivosti za štitnjaču

U trudnoći potreba za hormonima štitnjače raste za oko 50 posto kako bi se mogli pokriti zahtjevi i majke i djeteta. U istom postotku raste i potreba za dostatnim unosom joda jer je taj element neophodan za proizvodnju hormona štitnjače. U uvjetima opterećenosti kojima je štitnjača izložena tokom trudnoće mogu se razotkriti i blaži nedostaci njene funkcije.
Nema izričitih dokaza da bi sve trudnice ili žene koje planiraju trudnoću trebale provjeriti funkciju štitnjače, ali s obzirom na relativnu učestalost tih poremećaja, današnja skrb sve više uključuje i tu pretragu. Osobe koje imaju obiteljsku sklonost poremećajima štitnjače ili imaju neki od drugih autoimunih poremećaja to bi svakako trebale učiniti. Pod pojačanim nadzorom trebalo bi biti i oko 10 do 20 posto žena za koje se procjenjuje da u trudnoći imaju pozitivna protutijela na štitnjaču – znak aktivnosti autoimunih mehanizama. U tih žena trudnoća može nerijetko biti okidač za pojavu poremećene funkcije štitnjače.
U osoba koje već imaju poznat poremećaj hormona štitnjače, najpovoljnije bi bilo da se prije trudnoće njihova razina liječenjem popravi do normalne razine. U najranijoj trudnoći treba ponovo provjeriti TSH neovisno o inače predviđenoj kontroli i javiti se endokrinologu. Uz napomenu da se radi o trudnoći, pregled endokrinologa će se u pravilu ostvariti bez odgode i čekanja. Osim redovitog praćenja hormona štitnjače, sam poremećaj funkcije štitnjače ne zahtijeva dodatne posebne pretrage u nadzoru trudnoće.

Oslabljen rad štitne žlijezde u trudnoći
Oko 3 posto žena u trudnoći ima nedostatak hormona štitnjače, ali u velikoj većini se radi o subkliničkom obliku hipotireoze. Simptomi hipotireoze poput umora, pospanosti ili dobitka na težini teško se jasno razlučuju od uobičajenih promjena u drugom stanju, tj. trudnoći. Kronični autoimuni tireoiditis (koji nazivamo još i Hashimotovim tiroiditisom) najčešći je uzrok hipotireoze. Današnje spoznaje upućuju da je taj poremećaj važno prepoznati i prije, a ne samo u trudnoći, te ga pozorno pratiti nakon trudnoće.
Važnost kroničnog tireoiditisa prije trudnoće zamijećena je zbog češćih problema s neplodnošću, a povećana je i učestalost spontanih pobačaja. U podlozi tih tegoba može biti blaga neotkrivena hipotireoza, ali mogu biti i posljedica autoimunih mehanizama koji također negativno utječu na zanošenje. U svakom slučaju provjera funkcije štitnjače važna je u svih žena pri procjeni neplodnosti.
Za vrijeme same trudnoće dostatna razina hormona štitnjače iznimno je važna za razvoj ploda i za sprečavanje prijevremenog poroda, a neka istraživanja upućuju da bi mogla imati utjecaj na kasniji razvoj djeteta, posebice intelektualne sposobnosti. Razlog tome je što štitnjača ploda nije još razvijena pa tako dijete u prvom tromjesečju trudnoće u potpunosti ovisi o majčinim hormonima.

Liječenje hipotireoze u trudnoći

Oslabljena funkcija štitnjače odnosno hipotireoza liječi se svakodnevnim uzimanjem tablete koja sadrži levotiroksin – sintetski oblik hormona kojeg prirodno luči štitnjača. Nadoknada levotiroksinom je jednostavna i učinkovita te omogućuje uspješno liječenje nedostatka hormona štitnjače kroz trudnoću. Važno je znati da, za razliku od većine drugih lijekova u trudnoći, levotiroksin u prikladnoj dozi nema štetne učinke već upravo suprotno: neophodan je za razvoj djeteta pa ne treba imati nikakve predrasude i nepotrebno oklijevati pri uzimanju.
Povećano lučenje hormona štitnjače u trudnoći

Hipertireozu kao posljedicu autoimune Gravesove (Basedowljeve) bolesti obično srećemo u osoba u kojih je ona već prije bila dijagnosticirana. Kada se hipertireoza po prvi put otkriva u trudnoći, uzrok (osim Gravesove bolesti) može biti i gestacijska hipertireoza, a čvoraste guše, toksični adenomi ili prolazni tireoidtisi su vrlo rijetki. Dok se Gravesova bolest javlja u manje od jedan posto trudnica, gestacijska hipertireoza je nešto češća. Gestacijska hipertireoza uzročno je povezana s vrlo visokim razinama hCG pa može pratiti hiperemezu u trudnoći, poremećaj koji se očituje mučninama, povraćanjem, dehidracijom i gubitkom težine u prvoj polovici trudnoće. Iz istog je razloga gestacijska hipertireoza češća u blizanačkim trudnoćama.
Razlikovanje Gravesove bolesti i gestacijske hipertireoze najčešće je moguće po promjenama na očima, koži, zatim po gušavosti te prisutnosti protutijela na TSH receptor u Gravesovoj bolesti. Ultrazvučna pretraga može pomoći, ali scintigrafsko snimanje štitnjače ne smije se raditi u trudnoći. To je razlikovanje važno budući da se gestacijska hipertireoza ne liječi lijekovima koji smanjuju lučenje hormona štitnjače, već samo potpornom terapijom za ublažavanje simptoma.
Pri postavljanju dijagnoze hipertireoze u trudnoći moramo uzeti u obzir da normalna donja granica TSH može biti dosta niža od uobičajenih 0,4 mU/l. U prvom tromjesečju trudnoće mogu se izmjeriti vrijednosti 0,1 mU/l ili čak niže, što samo po sebi ne predstavlja povišeni rizik za trudnoću. Pravi poremećaj funkcije štitnjače u smislu hipertireoze možemo potvrditi tek ako je uz sniženi TSH povišen i fT4.

Liječenje hipertireoze prije trudnoće
U mladih žena s dijagnozom Gravesove bolesti najbolje bi bilo odgoditi trudnoću dok se bolest ne povuče. Ako tijek bolesti upućuje na potrebu provođenja definitivnog liječenja, to treba svakako poduzeti prije same trudnoće. Pri izboru metoda liječenja prednost se dajeoperativnom odstranjivanju cijele štitnjače.Druga mogućnost – liječenje radioaktivnim jodom – zahtjeva odgodu trudnoće za barem 6 mjeseci dok se ne stabilizira razina hormona. To liječenje je nepovoljnije prvenstveno stoga što može pogoršati autoimunu upalnu aktivnost i povisiti razinu protutijela na TSH receptor koja imaju negativan utjecaj na plod.
Nekad se događa da zbog neopravdanog straha i neodlučnosti bolesnica odgađa operaciju. Nepripremljenim ulaskom u trudnoću suočavamo se sa znatno složenijim stanjem jer nije potrebna samo kontrola majčinih hormona štitnjače, već moramo biti i vrlo oprezni kako bolest majke odnosno lijekovi ne bi ugrozili dijete. Trudnoća također značajno utječe na aktivnost autoimunih mehanizama pa se u prvom tromjesečju može očekivati pogoršanje Gravesove bolesti, dok se u daljnjem tijeku trudnoće bolest najčešće smiruje. Nakon poroda moguće je ponovno pogoršanje.
Principi medikamentozne terapije
U slučaju kada u trudnoći moramo liječiti hipertireozu lijekovima za smanjenje lučenja hormona štitnjače, ta se terapija mora posebno oprezno usklađivati. Kontrole su nekad u početku potrebne u razmacima od samo dva tjedna. Na raspolaganju su nam dva lijeka:tiamazol (metimazol) i propiltiouracil. S obzirom da oni mogu imati neželjene učinke i na plod i na majku u trudnoći, nastoji se primjenjivati minimalna doza.
Cilj je smanjiti fT4 samo do razine oko gornje laboratorijske granice. Obično se smatra da su doze do 20 mg tiamazola odnosno do 300 mg propiltiouracila podnošljive. Propiltiouracil je povoljniji što se tiče štetnog učinka na plod, ali moramo uzeti u obzir veću sklonost toksičnom učinku propiltiouracila na jetru majke. U takvim okolnostima u prvom tromjesečju odlučujemo se za propiltiouracil jer je to razdoblje najosjetljivije za razvoj ploda, dok od drugog tromjesečja bolest nastojimo kontrolirati tiamazolom. Ako ovo liječenje nije uspješno bilo zbog prevelike potrebne doze lijeka ili zbog pojave nuspojava, preostaje mogućnost operacije, ali zahvat bi trebalo provesti u drugom tromjesečju trudnoće.
Sve trudnice koje su liječene ili operirane zbog Gravesove bolesti trebale bi upozoriti svog liječnika na taj podatak jer postoji mogućnost da u krvi imaju previše povišenih protutijela na TSH receptor. Protutijela u određenoj količini prolaze kroz posteljicu, ulaze u krvotok djeteta pa mogu potaknuti razvoj hipertireoze i u djeteta. Liječnik će procijeniti treba li početkom druge polovice trudnoće izmjeriti razinu tih protutijela u trudnica s aktivnijom bolešću, odnosno ako postoje drugi čimbenici koji povećavaju rizik za tu komplikaciju.
Hipertireoza i dojenje
Za vrijeme dojenja sigurne su tek manje doze lijekova koji smanjuju lučenje hormona štitnjače. Prednost se daje tiamazolu u dozi do 20-30 mg dok je propiltiouracil u dozi do 300 mg drugi izbor zbog jetrene toksičnosti. Ako ta doza nije dovoljna za kontrolu hormona, dojenje treba prekinuti. U dojenju tablete treba uzimati neposredno nakon hranjenja djeteta.

Share.

About Author

Leave A Reply


Get Widget